Karta Indywidualnych Potrzeb Ucznia

IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO UCZNIA ……………………………………………………………………………..……………………………………………….....

Nazwa przedszkola, szkoły lub placówki zakładającej Kartę …………………………………………………………………………….……………………….....

Dane kontaktowe przedszkola/szkoły/placówki zakładającej Kartę (adres, telefon, e-mail) ……………………………………….………………………………

Data założenia Karty ………………………

Rok szkolny………………………Oznaczenie klasy/grupy, do której uczęszcza uczeń …………Wiek ucznia ………………………

Język, w którym uczeń się komunikuje (ważny w przypadku obcokrajowców) …………………………………….………………………………………………

Dane kontaktowe do rodziców: 
MATKA: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Imię i nazwisko, numer telefonu, e-mail i adres do korespondencji
OJCIEC
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Imię i nazwisko, numer telefonu, e-mail i adres do korespondencji

Do kogo mają być kierowane informacje (proszę podkreślić właściwe): 
•	do obojga rodziców, 
•	tylko do matki
•	tylko do ojca
•	do prawnego opiekuna

ROZPOZNANIE

Diagnoza wynikająca z: 
– orzeczenia o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego, 

Data wydania orzeczenia …………… Numer orzeczenia ……………

– orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania 
Data wydania orzeczenia …………… Numer orzeczenia ……………

– opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej
Data wydania opinii …………… Numer opinii ……………

Informacja o potrzebie objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną  na podstawie rozpoznania dokonanego przez zespół
…………………………………………………………………………………………………………………

Informacje o funkcjonowaniu ucznia oraz  zakres w którym uczeń wymaga pomocy
(wynikające z dokumentacji dziecka oraz z rozpoznania dokonanego przez nauczycieli i specjalistów w szkole)
Każdy z opisywanych obszarów powinien zawierać opis zaobserwowanych mocnych stron dziecka, umiejętności dziecka trudności i/lub uzdolnień)

Obszar funkcjonowania	Opis funkcjonowania dziecka w danym obszarze
(wpływ na naukę i sytuację szkolną dziecka)	Potrzeby wynikające z diagnozy dziecka w danym obszarze	Uwagi	
Ogólna sprawność fizyczna dziecka (motoryka duża)				
Sprawność rąk dziecka (motoryka mała)				
Zmysły (wzrok, słuch, czucie, węch, równowaga) i integracja sensoryczna				
Komunikowanie się oraz artykulacja				
Sfera poznawcza (opanowanie technik szkolnych, zakres opanowanych treści programowych, osiągnięcia i trudności, myślenie, uwaga, pamięć)				
Sfera emocjonalno-społeczna (radzenie sobie z emocjami, relacje z dorosłymi, relacje z rówieśnikami, 				
Samodzielność i  możliwości w zakresie samodecydowania				
Uzdolnienia				
Stan zdrowia dziecka 				
Inne obszary ważne z punktu widzenia funkcjonowania ucznia:				

Szczegółowe informacje o stanie zdrowia i sprawności dziecka wpływające na funkcjonowanie w szkole
1. Przejawy choroby, które mogą wpływać na samopoczucie i/lub bezpieczeństwo dziecka, albo ważne informacje dotyczące sprawności ucznia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Ważne wskazania i przeciwwskazania medyczne (m.in. związane z podawaniem leków, dietą itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Inne wskazania 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pomoc potrzebna uczniowi w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (wsparcie potrzebne uczniowi do planowania dalszej edukacji i kariery zawodowej – dotyczy uczniów w gimnazjum i szkołach ponadgimnazjalnych)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ZALECANE PRZEZ ZESPÓŁ FORMY SPOSOBY I OKRES UDZIELANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ

Zalecane formy	Sposoby udzielania pomocy	Okres trwania 	Dodatkowe uwagi, wskazania, sugestie 	

				

HARMONOGRAM SPOTKAŃ ZESPOŁU: ……………………………………………

……………………………											…………………………………..
Podpisy osób uczestniczących                                                          							 Podpis dyrektora przedszkola, szkoły
w posiedzeniu Zespołu                                                                       								 lub placówki

ZATWIERDZONE PRZEZ DYREKTORA FORMY POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły/placówki)

Lp.	Formy pomocy	Sposoby udzielania pomocy	Okres trwania 	Wymiar godzin	

	

				

Uwagi i dodatkowe informacje dla członków zespołu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….
Data i podpis dyrektora przedszkola, 
szkoły lub placówki

ANALIZA SKUTECZNOŚCI UDZIELANEJ POMOCY
Data przeprowadzenia analizy …………………………………

Rodzaj pomocy udzielanej dziecku	Okres trwania
 i wymiar godzin w jakim było udzielane wsparcie	Podjęte działania	Pozytywne i negatywne skutki podjętych oddziaływań 	Przypuszczalne przyczyny niepowodzeń	Uwagi
i wskazania na przyszłość	

……………………………											…………………………………..
Podpisy osób uczestniczących                                                          							 Podpis dyrektora przedszkola, szkoły
w posiedzeniu Zespołu                                                                       								 lub placówki