ARKUSZ WIELOSPECJALISTYCZNEJ OCENY POZIOMU FUNKCJONOWANIA UCZNIA

Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………….…………………………
Klasa…………………………………wiek…………………………………………….……….
Wychowawca………………………………………………………………………...…………
Nr orzeczenia…………………………………………

Źródło informacji	Rozpoznanie	Potrzeby ucznia	
Orzeczenia i opinie			
Nauczyciele			
Rodzice			
Lekarze i specjaliści pracujący z dzieckiem, dokumentacja medyczna			
Inni specjaliści pracujący z dzieckiem	

Badania specjalistyczne 
prowadzone w szkole			
Dokumentacja  prowadzona przez wychowawcę klasy			
Wielospecjalistyczna ocena poziomu funkcjonowania ucznia			
Data
Podpisy członków Zespołu                                  Podpis rodziców