SKIEROWANIE NA BADANIE SPECJALISTYCZNE
DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNEJ
UCZNIA Z TRUDNOŚCIAMI W PISANIU
 (wykorzystano opracowanie Janiny Mickiewicz)

…………………..……………….         ……………….        ………        ……………………….
               Nazwisko  i  imię  ucznia                                         data urodzenia                      klasa                                         szkoła

PROSZĘ PODKREŚLIĆ  LUB  WPISAĆ ODPOWIEDNIE DANE DOTYCZĄCE UCZNIA

1.	Znajomość zasad ortograficznych :
- bez zastrzeżeń,
- niezadowalająca (wymienić, czego dotyczy) ……………………………………………….. .
2.	Częstotliwość występowania błędów w pracach pisemnych:
-  błędy nieliczne (nie odbiegające ilością od przeciętnie spotykanych w pracach uczniowskich),
- liczne błędy,
- nasilone występowanie błędów.
3.	Charakter popełnianych  błędów :
- „typowo” ortograficzne …………………………………………………………………………. ,
- w łącznej  i rozdzielnej pisowni wyrazów,
- mylenie liter o podobieństwie graficznym,
- mylenie liter – odpowiedników głosek zbliżonych fonetycznie,
- opuszczanie drobnych elementów graficznych liter,
- opuszczanie cząstek wyrazów,
- zniekształcanie zapisu całych wyrazów,
- inne błędy (jakie?) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………. .

4.	Poziom graficzny pisma :
- bez zastrzeżeń,
- zaburzony  (wymienić cechy pisma, kształt, łączenia itp.)…………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………… .
5.	Tempo pisania : szybkie, przeciętne, wolne, bardzo wolne.
6.	Ogólna ocena samodzielnych prac pisemnych :
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
7.	Poziom wypowiedzi ustnych : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
8.	Ocena tempa i techniki czytania: ……………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
9.	Poprawność artykulacyjna : ……………………………………………….………………………….. 
10.	Postępy w nauce języków obcych:
- dobre,
- zadowalające
- niezadowalające.
11.	Oceny szkolne z poszczególnych przedmiotów nauczania z ostatniego semestru lub końca roku szkolnego:
……………………………………..               ……………………………………..
……………………………………..               ……………………………………..
……………………………………..               ……………………………………..
……………………………………..               ……………………………………..
……………………………………..               ……………………………………..
Do skierowania należy dołączyć co najmniej  2  sprawdziany ortograficzne ucznia,                   który poza tym winien dostarczyć na badania zeszyty z języka polskiego (lub innych przedmiotów), w miarę możliwości od najwcześniejszego okresu nauki szkolnej.

………………………                                               ……………………………………………
                 data                                                                                                               podpis  nauczyciela polonisty     

                                           ………………………………
                                                                                             pieczątka  szkoły