Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna   w Wałczu 
W N I O S E K 
o przeprowadzenie badań w poradni
CZĘŚĆ  I. (wypełnia rodzic/opiekun/pełnoletni uczeń przed badaniem)
Imię i nazwisko dziecka : .................................................................................................................................. 
Data i miejsce urodzenia : ................................................................................................................................... 
Adres zamieszkania : .......................................................................................................................................... 
Imiona i nazwiska rodziców : ............................................................................................................................. 
PESEL : .............................................................................................................................................................. 
Telefon kontaktowy : .......................................................................................................................................... 
Szkoła /Przedszkole : ..........................................................................................................................................
Klasa .................... 
Proszę o przeprowadzenie badań z powodu : 
…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam  zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami).
Wałcz, dnia … …………………………………                  ………….……………..………………………                                                                             
                                                                                                                                               czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia
______________________________________________________________________________________________________________________________	CZĘŚĆ II. (wypełnia się po badaniu)                                                                                                                  
Po przeprowadzonych badaniach proszę o:
•	Wydanie opinii w sprawie ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
•	wyników badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych*
•	objęcie terapią:  psychologiczną,  pedagogiczną,  logopedyczną * 
  
 Wałcz, dnia … …………………………………              ….……………….…………………………………                                                                             
                                                                                                                                                  czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia
*niepotrzebne skreślić